postarvelo, anche se è lunghissimo.. non uccidetemi! :o)
LA SINDROME DILATAZIONE-TORSIONE GASTRICA DEL CANE:
NUOVI CONCETTI E POSSIBILITA' DI PREVENZIONE
(articolo scritto da Luca Formaggini - Medico Veterinario Varese - e Marco
De Lorenzi - Medico Veterinario Cremona - sulla rivista Cinologia n.1 del
1999)
Il complesso dilatazione-torsione gastrica del cane (GDV dall'inglese
Gastric Dilatation - Volvolus) è in realtà una sindrome intesa come
complesso di sintomi provocati da cause diverse. Non risulta ancora chiaro
se la dilatazione gastrica e la torsione gastrica siano due entità
patologiche distinte. In generale si afferma che la dilatazione dello
stomaco precede la torsione. Entrambi le condizioni sono ad insorgenza acuta
e caratterizzate da diversi gradi di malposizionamento dello stomaco, rapido
accumularsi di gas all'interno dell'organo, aumento della pressione
intragastrica, shock (nelle sue diverse manifestazioni) e, spesse volte,
morte dei soggetti colpiti.
L'approccio terapeutico è il medesimo, sia che si tratti di torsione sia in
presenza di dilatazione acuta, di conseguenza, per le caratteristiche acute
della malattia e per le condizioni critiche in cui di solito versa il
paziente nel momento della presentazione, la diagnosi deve essere clinica e
l'ausilio dell'esame radiografico è indicato solamente in casi particolari
(es. torsione gastrica cronica). Il trattamento standard (primariamente
medico) comprende terapia intensiva per lo stato di shock, decompressione
dello stomaco (questi primi passi della terapia della GDV possiamo
raggrupparli sotto la definizione di protocollo di stabilizzazione) ed
intervento chirurgico allo scopo di ispezionare, riposizionare e fissare lo
stomaco prevenendo così le recidive. L'intervento chirurgico viene
effettuato il più precocemente possibile dopo la decompressione, non appena
il paziente raggiunge il massimo grado di stabilizzazione possibile. La
terapia intensiva deve proseguire anche nel post - operatorio, se si
considera il fatto che, per molteplici cause, la maggior parte dei decessi
in seguito ad un episodio acuto di GDV avviene nei primi cinque giorni
successivi all'insorgenza della malattia. Tutto questo rende il trattamento
della GDV oneroso da parte del proprietario e frustrante per il Veterinario
che, a volte, nonostante gli sforzi terapeutici non riesce a salvare il
paziente.
I dati attualmente in possesso della Medicina Veterinaria indicano, nei
soggetti colpiti da GDV, una diminuzione del tasso di mortalità; infatti, la
miglior conoscenza della malattia e delle sue conseguenze e l'evoluzione
delle tecniche chirurgiche, negli ultimi dieci anni hanno reso il
trattamento della GDV più razionale e completo; i passi da gigante compiuti
dalla Medicina d'Urgenza hanno permesso un miglioramento della sopravvivenza
a breve e medio termine, mentre lo studio delle metodiche chirurgiche messe
in atto per fissare lo stomaco hanno portato ad una drastica riduzione delle
recidive.
Il tasso di mortalità è diminuito nel corso degli anni, ma rimane comunque
abbastanza elevato (diversi lavori effettuati su grandi numeri, attestano l'
indice di mortalità intorno al 30%, nonostante l'applicazione di un corretto
trattamento). Una recente pubblicazione ha messo in risalto quali sono i
parametri valutabili clinicamente e che permettono al veterinario di poter
formulare una prognosi (anche se approssimativa) fin dal momento della
presentazione del caso.
Nonostante l'enorme evoluzione nel trattamento della GDV, dati provenienti
da uno studio americano (non siamo ancora in possesso di dati di questo tipo
riguardanti la situazione italiana o europea), stanno chiaramente ad
indicare un aumento significativo della malattia (1.500%) dal 1964 al 1994;
questo fenomeno può essere spiegato in diversi modi e, in alcuni di questi,
i dati possono risultare in apparenza falsati (ad esempio da un incremento
della diffusione di soggetti appartenenti a razze considerate a rischio per
GDV). Al contrario utilizzando i numeri da un punto di vista strettamente
statistico, i Veterinari americani sarebbero di fronte ad una vera
"epidemia" di GDV; purtroppo come a volte succede, di fronte ad un
miglioramento da un punto di vista diagnostico e terapeutico nei confronti
di una malattia non si assiste ad un altrettanto importante passo in avanti
nei riguardi della prevenzione della diffusione della malattia stessa. Per
quanto riguarda la GDV il grosso ostacolo alla prevenzione è rappresentato
dal fatto che nessuna delle teorie sullo sviluppo della malattia , formulate
da più ricercatori nel corso degli anni riesce a spiegare completamente il
motivo per cui ad un certo punto della vita del cane lo stomaco si dilata
e/o va incontro a torsione (questo discorso esula dallo scopo di questo
articolo per cui si rimanda il lettore alla consultazione di lavori
specifici). Tuttavia siamo al corrente di quali siano i fattori (individuali
ed ambientali) predisponenti e precipitanti un episodio acuto di GDV; di
conseguenza la valutazione di queste situazioni potrebbe costituire un
valido punto di partenza per una corretta prevenzione della patologia.
FATTORI DI RISCHIO
In uno studio svolto nel 1994 utilizzando il VMDB (Veterinary Medical Data
Base) di 12 Ospedali Veterinari americani, sono stati presi in esame 1.934
casi di GDV e 3.868 casi presentati alla visita per motivi differenti dalla
GDV nel periodo compreso tra il 1980 ed io 1989. I casi di GDV sono stati
comparati con gli altri soggetti al fine di valutare quali possano essere
state le differenze che hanno portato i primi allo sviluppo della malattia.
I fattori di rischio individuati sono stati i seguenti:
- la frequenza della malattia su tutti i cani esaminati è stata del 2,9-6,8
per mille;
- il 28,6% dei soggetti con dilatazione gastrica ed il 33,3% di quelli con
torsione morirono;
- cani di razza hanno un rischio di sviluppare la GDV molto superiore
rispetto ai cani derivati da incroci;
- l'incremento dell'età è un importante fattore di rischio. Soggetti con età
superiore ai 7 anni hanno un rischio di manifestare GDV due volte superiore
rispetto a cani di età compresa tra i 2 e 4 anni;
- sesso e stato riproduttivo (sterilizzati vs. interi) non furono associati
al rischio di GDV;
- l'aumento del peso medio da adulto all'interno della razza considerata è
un fattore di rischio per GDV.
L'obesità è meno importante e non venne associata al rischio di GDV.
Il secondo punto citato nell'elenco non può essere considerato
statisticamente significativo dal momento che non tutti gli Ospedali
coinvolti nello studio, hanno adottato gli stessi parametri diagnostici per
differenziare dilatazione da torsione gastrica.
Inoltre, già in questo lavoro, gli Autori avevano notato la tendenza allo
sviluppo della malattia dei soggetti a torace stretto e profondo, per cui
vennero gettate le basi per uno studio volto a verificare se i caratteri
fenotipici di un individuo potessero influenzare la tendenza al manifestarsi
della GDV.
Un secondo studio (Case-Control Study) fu completato nel 1996; in questo
caso furono presi in esame 101 casi presentati per GDV. Ognuno di questi
cani con GDV fu paragonato per una serie di fattori ad un altro cane (sano o
presentato per motivi diversi da GDV) della stessa razza o, se meticcio,
dello stesso peso e della stessa età (+/- 2 anni). Dalle 101 paia di cani
esaminati per GDV, la maggior parte erano di razza pura (93 paia); l'età
media di insorgenza della GDV fu di 6,9 anni ed il sesso fu rappresentato in
eguale misura da maschi e femmine (rispettivamente 50 e 51). I dati salienti
rilevati in questo studio sono stati i seguenti:
Fattori dietetici:
Da questo lavoro appaiono associati all'incremento di rischio di insorgenza
della GDV la rapidità nell'assumere l'alimento, pochi pasti al giorno e
pochi snacks tra i pasti.
Altri fattori dietetici sospettati di incrementare il rischio di GDV
(alimentazione a cibo secco, quantità di cibo secco per pasto e cibo secco
non inumidito) non furono invece associati all'insorgenza della malattia.
Non significativi sono stati anche la somministrazione di vitamine ed
integratori alimentari.
Caratteristiche comportamentali del cane:
Soggetti paurosi o aggressivi nei confronti di altri cani o persone si sono
rivelati maggiormente predisposti allo sviluppo di GDV rispetto ad altri
cani definiti "felici" dai proprietari.
Concomitanti manifestazioni gastrointestinali:
Soggetti con segnalazione di flatulenze, rumori intestinali e vomito
frequente sono stati segnalati a rischio di GDV. Anche in questo lavoro il
dato non è statisticamente significativo, altri studi riportano presenza di
antecedenti patologie dell'apparato gastroenterico in cani che hanno
manifestato episodi ricorrenti di dilatazione gastrica o un episodio acuto
di torsione.
Altri fattori:
Le modalità e la durata dell'esercizio fisico non fu associata ad un
incremento di rischio, così come la convivenza con altri cani o gatti (a
conferma della natura non infettiva della GDV), trattamenti farmacologici e
recenti vaccinazioni.
FATTORI PRECIPITANTI
Il periodo in cui appare più alta la frequenza di insorgenza della GDV va
dalle ore 18 alle ore 24 (59,3% dei casi). I ricercatori della Purdue
University hanno cercato di individuare alcuni fattori precipitanti nelle
otto ore precedenti l'episodio di GDV; il dato che più frequentemente
ricorre è stato la presenza di un evento stressante (anche se in alcuni casi
fu difficile risalire sulle basi delle segnalazioni dei proprietari ad un
fatto preciso prima dell'insorgenza della patologia).
Questo dato risulta essere in pieno accordo con altro lavoro del 1998 in cui
l'indagine su una razza altamente predisposta al rischio di GDV come il
Setter Irlandese riporta come fattori precipitanti recenti viaggi in auto o
permanenza in canili o pensioni per cani, situazioni altamente stressanti
per il cane stesso. Altri fattori riscontrati come eventi antecedenti all'
episodio di torsione gastrica sono stati il cambio dell'ora del pasto e la
somministrazione di un pasto più abbondante del solito.
EREDITARIETA' DELLA GDV
Se da un lato la maggior parte dei casi di GDV si verifica in forma
sporadica all'interno di una razza a rischio, dall'altro esistono dei gruppi
di casi all'interno della stessa famiglia; questo farebbe pensare a due
forme differenti di GDV: una appunto sporadica ed una familiare. Nel 1994,
il gruppo di ricerca sulla GDV nella cane della Purdue University (Indiana
U.S.A.) basandosi su queste constatazioni ha iniziato uno studio
approfondito sui fattori genetici che possono influenzare l'insorgenza della
torsione gastrica in razze a rischio.
Uno studio preliminare è stato condotto appunto nel 1994 analizzando i
pedigree ed intervistando i proprietari di Alani e Setter Irlandesi
presentati a mostre speciali; questo ha permesso una prima valutazione della
influenza che può avere l'inbreeding sull'insorgenza della GDV. Il
coefficiente di inbreeding è la probabilità che due geni presenti nello
stesso sito sullo stesso cromosoma siano identici poiché derivano dallo
stesso progenitore. In questo studio preliminare il coefficiente di
inbreeding risultò più elevato negli individui che avevano sviluppato
torsione rispetto a quelli esenti dalla patologia.
La basi di partenza sono sicuramente avvincenti, ma il punto è: attraverso
quale modalità viene trasmessa questa predisposizione?
Siamo al corrente di svariate patologie che si riscontrano in gruppi
familiari con elevato coefficiente di inbreeding (iperadrenocorticismo
ipofisario nel Dandie Dinmont Terrier, osteocondrosi, allergia alimentare,
malattie autoimmunitarie, neoplasie, trachea ipoplasica , disfagia associata
a distrofia muscolare nel bovaro delle Fiandre, mielopatia necrotizzante nel
Kooiker Dog, etc.) ma, per quanto riguarda l'eventuale trasmissione della
GDV, la situazione non è ancora ben chiara Quello che invece risulta
evidente è che i dati riscontrati in almeno tre lavori apparsi su riviste
internazionali sono altamente compatibili con l'ipotesi ereditaria della
GDV.
I lavori sopracitati si riferiscono ad una razza come il Setter Irlandese
che è considerata ad alto rischio per torsione gastrica; sono stati
analizzati i parametri Indice profondità/larghezza del torace (misurato su
immagini radiografiche) e quelli riguardanti cinque generazioni di pedigree.
Nel primo caso è stata confermata l'ipotesi che cani a torace stretto e
profondo (indice alto) sono altamente a rischio per GDV. Mentre l'analisi di
cinque generazioni di pedigree ha rivelato una predisposizione allo sviluppo
della torsione gastrica in cani con antenati comuni ma con numeri non
statisticamente significativi. Peraltro i dati rilevanti da quest'ultimo
lavoro sono molto indicativi dell'ipotesi ereditaria della GDV.
La predisposizione potrebbe essere legata alla trasmissione del carattere
fenotipico "torace stretto e profondo" ma la trasmissione di questo
carattere non seguirebbe una modalità lineare (il pattern è tipico di una
caratteristica trasmessa da un gene maggiore a dominanza incompleta), oppure
dal momento che esistono altri fattori predisponenti alla torsione gastrica
potrebbe anche essere che la trasmissione di altre caratteristiche (es.
.predisposizione ad un comportamento timido o aggressivo possa influenzare l
'ereditabilità della malattia.
In conclusione sono necessari ulteriori studi su altre razze e su un numero
maggiore di generazioni per poter dare una significatività statistica a
questa teoria.
PREVENZIONE
Alla luce di questi risultati siamo in grado comunque di fornire delle
precise informazioni al fine di impostare una corretta prevenzione nei
confronti di una malattia che mantiene comunque un alto tasso di mortalità
(dal 15 al 30% in diversi lavori).
I fattori di rischio sui quali allevatori, proprietari e veterinari possono
efficacemente agire sono:
- personalità
- alimentazione
- caratteristiche fenotipiche (indice profondità/ampiezza del torace) ed
ereditabilità.
PERSONALITA'
E' stato sottolineato come soggetti paurosi o aggressivi , possano essere
soggetti a rischio GDV.E' importante che questi cani non vangano sottoposti
a situazioni particolarmente cariche di stress (lunghi viaggi, pensioni per
cani, spari, etc.)
ALIMENTAZIONE
E' consigliabile suddividere la razione giornaliera in diversi piccoli pasti
e non affidarsi ad un unico grande pasto nella giornata. Come accennato poco
sopra, un importante ruolo riveste la voracità e di conseguenza la velocità
di assunzione del cibo da parte del cane. Secondo il gruppo della Purdue
questo è talmente importante da indurre una ricerca volta ad "inventare" un
metodo pratico per rallentare l'assunzione del pasto.
Esiste inoltre una prima segnalazione di van Slujis di un San Bernardo di 9
mesi molto esuberante e vorace che ha presentato in tempi successivi
svariati episodi di dilatazione gastrica acuta dopo i pasti; il cane in
seguito ad una terapia comportamentale volta ad insegnargli a mangiare
lentamente (non ingerendo aria) - la terapia comportamentale ha avuto una
durata di una settimana - nei successivi sei mesi di osservazione non ha più
manifestato dilatazione.
CARATTERISTICHE FENOTIPICHE ED EREDITABILITA'
Sicuramente è il dato che sta alla base della predisposizione alla GDV. Si è
visto come i cani di taglia medio-grande-gigante siano soggetti a rischio
per GDV; tra questi, quelli con alto indice profondità-larghezza del torace
sono i maggiormente predisposti. Non si conosce ancora esattamente la
modalità di trasmissione di questo carattere, ma se i primi dati in possesso
dei ricercatori verranno confermati, questo dovrà indurre un cambiamento di
rotta nella selezione di determinate razze. Di certo è un'affermazione che
può far discutere, ma alla fine sarà la coscienza di ciascuno degli addetti
ai lavori che detterà la soluzione.
PREVENZIONE MEDICA E CHIRURGICA
Tutti i tentativi che sono stati effettuati nella prevenzione della GDV con
ausilio di farmaci (anti-meteorici, anti-acidi, promotori della motilità
gastrointestinale) hanno dato in tempi differenti risultati quantomeno
scoraggianti.
E' di recente segnalazione la possibilità di utilizzare l'intervento di
gastropessi (che solitamente viene utilizzato nella prevenzione delle recidi
ve) come trattamento d'elezione nei soggetti che non hanno ancora
manifestato un episodio acuto di GDV ma che possono per diversi motivi (non
ultimo la segnalazione all'interno della stessa famiglia o allevamento di
altri casi di GDV) ricadere in una categoria a rischio.
L'intervento chirurgico consiste nel creare una certa continuità tra una
parte dello stomaco (l'antro pilorico) e la parete addominale destra e più
precisamente la 12°-11° costola. E' un intervento relativamente semplice, ma
non del tutto privo di rischio; per questo motivo deve essere eseguito da
chirurghi che hanno dimestichezza con il trattamento della GDV. Questo tipo
di chirurgia comporta una serie di complicanze ed accortezze in soggetti che
hanno già sofferto di un episodio acuto di torsione di stomaco ma che lascia
un po' più di margine di sicurezza se effettuato come intervento di elezione
(programmato) in cani che non hanno ancora manifestato sintomi riferibili a
GDV. Per quanto riguarda la temporalità d'intervento, questo potrebbe essere
programmato nel corso della sterilizzazione in età prepubere in modo da non
sottoporre questi soggetti ad una ulteriore anestesia in tempi successivi;
oppure nulla vieta una chirurgia più spostata nel tempo nel caso in cui si
trattasse di soggetti riproduttori che di conseguenza non vengono sottoposti
a sterilizzazione precoce.
Esistono differenti metodiche di fissazione dello stomaco alla parete
addominale; tra tutte solamente la gastropessi circumcostale e la
gastropessi con tubo sono state valutate per gli effetti provocati alla
motilità gastrica. Solamente la cosiddetta gastropessi circumcostale è stata
considerata come tecnica che non altera in modo significativo la motilità ed
il tempo di svuotamento gastrico di un organo che non ha ancora subito un
episodio acuto di GDV. Per questo motivo la gastropessi circumcostale viene
considerata la tecnica d'elezione per la prevenzione della GDV.
RINGRAZIAMENTI
Si ringrazia sentitamente la School of Veterinary Medicine della Pardue
University (U.S.A.) per i dati gentilmente forniti e per il notevole impulso
dato allo studio ed alla prevenzione della GDV nel cane.
BIBLIOGRAFIA
1. L.Glickman, G.Lantz, D. Schellenberg, N.Glickman
A prospective study of survival and recurrence following the acute gastric
dilatation-volvolus syndrome in 136 dogs. JAAHA May/June 1998
2. J.Brourman, R.Schertel
Factors associated with perioperative mortality in dogs with surgically
managed gastric dilatation-volvolus: 137 cases (1988-1993). JAVMA June 1996
3. G.Hosgood
Gastric dilatation-volvolus in dogs. JAVMA June 1994.
--
Ciao
Libera&Zoe
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